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title: Vitalité – Nettoyage des formulaires de la Marketplace du DME
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createdAt: 2026-03-04T12:03:23.689Z
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Vitalité a entrepris un nettoyage des formulaires sur Intrahealth Marketplace ([https://help.intrahealth.com/en/support/home](https://help.intrahealth.com/en/support/home)) afin de s'assurer que seules les versions les plus récentes sont accessibles aux cliniques. Les formulaires ci-dessous ont été supprimés ou mis à jour. Vitalité demande aux cliniques de supprimer ou de mettre à jour ces formulaires de leur DME car leur utilisation n'est plus approuvée. Si vous n'êtes pas familiers avec le processus de suppression, veuillez-vous référer aux étapes ci-dessous ou contacter Intrahealth pour obtenir de l'aide.
Veuillez supprimer les formulaires suivants de votre DME et vous assurer de télécharger la version la plus récente (le cas échéant), comme indiqué dans le tableau ci-dessous. Voici les procédures à suivre pour supprimer et télécharger les formulaires : [Comment ajouter, configurer et gérer les formulaires dans Profile : Intrahealth](docId:0CM8L-qaJe7d6znWkJXkV)
| **Formulaire à supprimer du DME:** | | **Formulaire de remplacement (le cas échéant) :** | | |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| **Nom** | **ID et version** | **Nom** | **ID et version** | **Lien vers le nouveau formulaire (ctrl+clic pour ouvrir le lien) :** |
| Vitalité Demande d'examen - Service d'imagerie par résonance magnétique (IRM) | 14. 52.42 2016-02 | Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE | RC-303B 2022-06 | [RC-303 Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265366-rc-303-demande-d-examen-imagerie-par-r%C3%A9sonance-magn%C3%A9tique) |
| Régie régionale de la santé quatre - Examen IRM – Imagerie médicale
Regional Health Authority Four MRI Consultation | 1621 07/01 | Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE | RC-303B 2022-06 | [RC-303 Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265366-rc-303-demande-d-examen-imagerie-par-r%C3%A9sonance-magn%C3%A9tique) |
| Régie de la santé du Restigouche - Imagerie Medicale
OU
Restigouche Health Authority Request for Diagnostic Services | 583-05B 2014-11 | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE | RC-295B 2022-06 | [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale) |
| Formulaire de demande de consultation en rhumatologie | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Demande d'échographie-Imagerie medicale
OU
Ultrasound Request
OU
Acadie Bathurst Demande D'échographie | R-332-B 2015-05
R-332-B 09/09/08 | Demande d'examen-échographie | RC-302B 2022-06 | [RC-302B Demande d’examen ÉCHOGRAPHIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265364-rc-302b-demande-d-examen-%C3%A9chographie) |
| RRSA - Zone 4 - Imagerie médicale - Réquisition d'examen(s) | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
| RC-295B 2022-06
| [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale) |
| Formulaire d'aiguillage prénatal aux services de la Sante Publique | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Beausejour Clinique de Nutrition Réquisition de Régime | 68) 21.05 1995-06 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Demande d'examen d'imagerie médicale | 18. 75.69 2015-02 | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Demande d’examen IMAGERIE DU SIEN
Demande d'examen-Tomodensitométrie
Demande d’examen CARDIOLOGIE NUCLÉAIRE
Demande d’examen RADIOLOGIE D’INTERVENTION
Demande d’examen ÉCHOGRAPHIE
Demande d'examen-Médecine nucleaire | RC-295B 2022-06
RC-296B 2022-06
RC-297B 2022-06
RC-298B 2022-06
RC-299B 2022-06
RC-302B 2022-06
RC-304B 2022-06 | [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale)
[RC-296 Demande d’examen IMAGERIE DU SEIN : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265354-rc-296-demande-d-examen-imagerie-du-sein)
[RC-297 Demande d’examen TOMODENSITOMÉTRIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265355-rc-297-demande-d-examen-tomodensitom%C3%A9trie)
[RC-298B Demande d’examen CARDIOLOGIE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265356-rc-298b-demande-d-examen-cardiologie-nucl%C3%A9aire)
[RC-299F Demande d’examen RADIOLOGIE D’INTERVENTION : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265360-rc-299f-demande-d-examen-radiologie-d-intervention)
[RC-302B Demande d’examen ÉCHOGRAPHIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265364-rc-302b-demande-d-examen-%C3%A9chographie)
[RC-304B Demande d’examen MÉDECINE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265368-rc-304b-demande-d-examen-m%C3%A9decine-nucl%C3%A9aire) |
| Vitalité Demande de service - Laboratoire de fonction pulmonaire - Zone 1B | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Demande de services - Service de thérapie respiratoire et d'électrodiagnostic - Zone 5 | 685-29B 2016-02 | Demande d'examen Électrodiagnostic (cardiologie)
Demande d'examen Électrodiagnostic (Neurologie) | RC-300B 2022-06
RC-301B 2022-06 | [RC-300B Demande d’examen - ÉLECTRODIAGNOSTIC : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265361-rc-300b-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic)
[RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-) |
| Demande de Examen en Médecine Nucléaire | R-614F 2015-06 | Demande d'examen- Médecine Nucléaire
| RC-304B 2022-06 | [RC-304B Demande d’examen MÉDECINE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265368-rc-304b-demande-d-examen-m%C3%A9decine-nucl%C3%A9aire) |
| Dr Georges L. Dumont Laboratoire de Microbiologie | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| NBFASD Center of Excellence French formulaire de référence | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Demande De Service - Laboratoire De Fonction Pulmonaire | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Demande de Services de Thérapie Respiratoire | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Demande de Services Professionnels | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Formulaire de référence à la Clinique Jeunesse MOTIVACTION Youth Clinic | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Demande de consultation - Clinique jeunesse MotivAction | 26) 99.85 2018-08 | [Demande de consultation - Clinique jeunesse MotivAction : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265260-demande-de-consultation-clinique-jeunesse-motivaction) |
| Formulaire de référence Vitalité à la clinique Jeunesse Motivaction Youth clinic (formulaire anglais)
OU
Referral form to the clinique Jeunesse MOTIVACTION youth | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Referral Form – Youth Motivaction Clinic | 26. 99.85 2018-08 | [Referral Form – Youth Motivaction Clinic : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265372-referral-form-youth-motivaction-clinic) |
| Vitalité Demande de radiographies
OU
Vitalité X-ray request | R-201B 2016-06
| Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
| RC-295B 2022-06
| [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale) |
| Vitalité Demande en IRM | R-237 2015-05 | Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE | RC-303F 2022-06
| [RC-303 Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265366-rc-303-demande-d-examen-imagerie-par-r%C3%A9sonance-magn%C3%A9tique) |
| Formulaire de demande général avec traitement précédent en santé mentale | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité PSI Demande de service de traitement des dépendances et de santé mentale - Région du Sud-est | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Régie régionale de la santé quatre - Demande d'admission | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Régie régionale de la santé quatre - Traitements et ordonnances
OU
Regional Health Authority Four -Treatments and prescriptions | 3033-D 09-02 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Régie de la santé du Restigouche - Demande d'examens diagnostiques visualisation | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Demande d’examen IMAGERIE DU SIEN
Demande d'examen-Tomodensitométrie
Demande d’examen CARDIOLOGIE NUCLÉAIRE
Demande d’examen RADIOLOGIE D’INTERVENTION
Demande d’examen ÉCHOGRAPHIE
Demande d'examen- Médecine Nucléaire | RC-295B 2022-06
RC-296B 2022-06
RC-297B 2022-06
RC-298B 2022-06
RC-299B 2022-06
RC-302B 2022-06
RC-304B 2022-06 | [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale)
[RC-296 Demande d’examen IMAGERIE DU SEIN : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265354-rc-296-demande-d-examen-imagerie-du-sein)
[RC-297 Demande d’examen TOMODENSITOMÉTRIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265355-rc-297-demande-d-examen-tomodensitom%C3%A9trie)
[RC-298B Demande d’examen CARDIOLOGIE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265356-rc-298b-demande-d-examen-cardiologie-nucl%C3%A9aire)
[RC-299F Demande d’examen RADIOLOGIE D’INTERVENTION : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265360-rc-299f-demande-d-examen-radiologie-d-intervention)
[RC-302B Demande d’examen ÉCHOGRAPHIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265364-rc-302b-demande-d-examen-%C3%A9chographie)
[RC-304B Demande d’examen MÉDECINE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265368-rc-304b-demande-d-examen-m%C3%A9decine-nucl%C3%A9aire) |
| Vitalité Demande d'échographie cardiaque – Électrodiagnostic
OU
Vitalité Cardiac Ultrasound Request - Electrodiagnostic | RC-125F 2018-06
RC-125B 2018-06 | Demande d'examen Électrodiagnostic (cardiologie) | RC-300B 2022-06
| [RC-300B Demande d’examen - ÉLECTRODIAGNOSTIC : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265361-rc-300b-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic) |
| Vitalité Questionnaire - Programme d’abandon du tabac | RC-21F 2018-03 | Questionnaire - Programme d’abandon du tabac
| RC-21F 2019-04 | [RC-21 - Vitalité Questionnaire - Programme d’abandon du tabac : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265194-rc-21-vitalit%C3%A9-questionnaire-programme-d-abandon-du-tabac) |
| Vitalité Consentement et prescription de l'hydroxychloroquine pour le traitement des patients atteints de COVID-19 | RC-198F 2020-04-14 | Formulaire retraité. | | |
| Vitalité Consent and Prescription - Hydroxychloroquine COVID-19 | RC-198E 2020-04-14 | Formulaire retraité. | | |
| Covid-19 - Outil de dépistage | RA-193F 2020-04-14 | Formulaire retraité. | | |
| Covid-19 Screening Tool | RA-193E 2020-04-14 | Formulaire retraité. | | |
| Vitalité Zone 5 Demande d'examens diagnostiques-Laboratoires | 560-09E/F 2018-12 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Electrodiagnostic | R-163 28-10-08 | Demande d'examen Électrodiagnostic (cardiologie)
Demande d'examen Électrodiagnostic (Neurologie) | RC-300B 2022-06
RC-301B 2022-06 | [RC-300B Demande d’examen - ÉLECTRODIAGNOSTIC : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265361-rc-300b-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic)
[RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-) |
| Vitalité Demande de mammographie
OU
Vitalité request for mammogram | R-202B 2015-05 | Demande d'examen Imagerie du sein
| RC-296F et RC-296E
2022-06 | [RC-296 Demande d’examen IMAGERIE DU SEIN : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265354-rc-296-demande-d-examen-imagerie-du-sein)
[RC-296 Breast Imaging Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265353-rc-296-breast-imaging-exam-request) |
| Vitalité Demande de tomodensitométrie-Zone 6 | R-334B 2015-05 | Demande d'examen-Tomodensitométrie
| RC-297B 2022-06 | [RC-297 Demande d’examen TOMODENSITOMÉTRIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265355-rc-297-demande-d-examen-tomodensitom%C3%A9trie) |
| Consultation IRM 3T | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
| RC-303F 2022-06
| [RC-303 Demande d’examen IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265366-rc-303-demande-d-examen-imagerie-par-r%C3%A9sonance-magn%C3%A9tique) |
| Ordonnance médicales - Fer sucrosé (venofer) | 16) 10.93 2005-09 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Référence Demande de consultation TSAF | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Formulaire de Demande de consultation – soutien / intervention TSAF | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité MRI Request For Examination | 14. 52.45 2008/08 | Magnetic Resonance Imaging-Exam request | RC-303E 2022-06 | [RC-303 MAGNETIC RESONANCE IMAGING Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265367-rc-303-magnetic-resonance-imaging-exam-request) |
| Vitalité Radiologic Consultation-Radiology and CT Scan | 68) 42.01 1994-03 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Healthy families-Healthy Babies-Public Health prenatal referral form | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Nuclear Medicine request-Chaleur regional hospital | R-614E 2017-09 | Nuclear Cardiology exam request
Nuclear medicine exam request | RC-298B 2022-06
RC-304B 2022-06 | [RC-298B NUCLEAR CARDIOLOGY Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265358-rc-298b-nuclear-cardiology-exam-request)
[RC-304B Demande d’examen MÉDECINE NUCLÉAIRE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265368-rc-304b-demande-d-examen-m%C3%A9decine-nucl%C3%A9aire) |
| Region 6 MRI request | R-238 2015-05 | Magnetic Resonance Imaging-Exam request | RC-303E 2022-06 | [RC-303 MAGNETIC RESONANCE IMAGING Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265367-rc-303-magnetic-resonance-imaging-exam-request) |
| 3T MRI consultation and patient safety screening form Saint john | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Vitalité Radiologic Consultation-Ultrasound | 68. 42.02 2010-12 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Regional Health authority Four- Demande d'admission - Application for admission | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Fomulaire retraité. | | |
| Vitalité Community Mental Health Centre Campbellton-Referral form | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| NBFASD Intervention /Support request | Pas d’ID 2017-04 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| NBFASD Referral form | Pas d’ID 2017-04 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Consultation en Tomodensitométrie pour Externe | 683-27B 07-04 | Demande d'examen-Tomodensitométrie
| RC-297B 2022-06 | [RC-297 Demande d’examen TOMODENSITOMÉTRIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265355-rc-297-demande-d-examen-tomodensitom%C3%A9trie) |
| Demande d'examen Cardio Nucléaire | R-615F 2015-04 | Demande d'examen Électrodiagnostic (Neurologie) | RC-301B 2022-06 | [RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-) |
| Vitalité Demande de consultation-Centre de santé pulmonaire-Zone1B | 19) 60.24 2016-12 | Aucun remplacement de formulaire n'est actuellement disponible. Veuillez soumettre une demande de soutien avec un formulaire valide si une nouvelle version est nécessaire. | | |
| Zone 4 Medical Imaging-Exam(s) Requisition | Pas d'ID ou de version sur le formulaire | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Breast Imaging Exam Request
Demande d'examen-Tomodensitométrie
NUCLEAR CARDIOLOGY Exam Request
INTERVENTIONAL RADIOLOGY Exam Request
ELECTRODIAGNOSTIC Exam Request
Demande d'examen Électrodiagnsotic (Neurologie)
ULTRASOUND Exam Request
MAGNETIC RESONANCE IMAGING Exam Request
NUCLEAR MEDECINE Exam Request | RC-295B 2022-06
RC-296E 2022-06
RC-297B 2022-06
RC-298B 2022-06
RC-299E 2022-06
RC-300B 2022-06
RC-301B 2022-06
RC-302B 2022-06
RC-303B 2022-06
RC-304B 2022-06 | [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale)
[RC-296 Breast Imaging Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265353-rc-296-breast-imaging-exam-request)
[RC-297 Demande d’examen TOMODENSITOMÉTRIE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265355-rc-297-demande-d-examen-tomodensitom%C3%A9trie)
[RC-298B NUCLEAR CARDIOLOGY Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265358-rc-298b-nuclear-cardiology-exam-request)
[RC-299E INTERVENTIONAL RADIOLOGY Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265359-rc-299e-interventional-radiology-exam-request)
[RC-300B ELECTRODIAGNOSTIC Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265362-rc-300b-electrodiagnostic-exam-request)
[RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-)
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| Vitalité Medical Imaging Exam request
OU
Vitalité medical imaging exam request zone 1b | 18. 75.69 2015-07 | Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Breast Imaging Exam Request
Demande d'examen-Tomodensitométrie
NUCLEAR CARDIOLOGY Exam Request
INTERVENTIONAL RADIOLOGY Exam Request
ELECTRODIAGNOSTIC Exam Request
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ULTRASOUND Exam Request
MAGNETIC RESONANCE IMAGING Exam Request
NUCLEAR MEDECINE Exam Request | RC-295B 2022-06
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RC-297B 2022-06
RC-298B 2022-06
RC-299E 2022-06
RC-300B 2022-06
RC-301B 2022-06
RC-302B 2022-06
RC-303B 2022-06
RC-304B 2022-06 | [RC-295 Demande d’examen RADIOGRAPHIE GÉNÉRALE : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265352-rc-295-demande-d-examen-radiographie-g%C3%A9n%C3%A9rale)
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[RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-)
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[RC-304B NUCLEAR MEDECINE Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265369-rc-304b-nuclear-medecine-exam-request) |
| Vitalité Nuclear Cardio request | R-615E | Demande d'examen Électrodiagnostic (Neurologie) | RC-301B 2022-06
| [RC-301 Demande d’examen ÉLECTRODIAGNOSTIC (secteur de la neurologie) : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265363-rc-301-demande-d-examen-%C3%A9lectrodiagnostic-secteur-de-la-neurologie-) |
| Nuclear Medicine Requisition | CHR-307 01-98 | NUCLEAR MEDECINE Exam Request | RC-304B 2022-06 | [RC-304B NUCLEAR MEDECINE Exam Request : Intrahealth](https://help.intrahealth.com/en/support/solutions/articles/6000265369-rc-304b-nuclear-medecine-exam-request) |